Allegato A – MODELLO MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Oggetto: COMUNE DI ROBASSOMERO - Procedura negoziata ai sensi dell’art. 1, comma 2, lett. b) del D.L. 76/2020 (conv. nella L. 120/2020) per l’affidamento in CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELL’IMPIANTO NATATORIO COMUNALE SITO IN PIAZZA DEGLI ALPINI N. 4 – ROBASSOMERO.

Il sottoscritto .......  nato a ......  il .........
in qualità di .......  (legale rappresentante)
dell’operatore economico: ...................., codice fiscale ....... partita IVA ........, con sede legale in ......, via .................., iscritto al registro delle imprese (o Registro per le Commissioni Provinciali per l’artigianato) di ........ al n. ......., tel. ......., e-mail .........., PEC .........,
in alternativa, indicare i dati di riferimento della Società o Associazione Sportiva dilettantistica, o Federazione Sportiva Nazionale, o Disciplina Sportiva Associata, o Ente di Promozione Sportiva

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 

ad essere invitato alla procedura negoziata in oggetto, e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

1.	di voler partecipare alla predetta procedura negoziata in qualità di [barrare il caso ricorrente e compilare i relativi campi]:
	[ ] 	Operatore economico/altro soggetto o organismo singolo, come sopra generalizzato;
	[ ] 	Operatore economico/altro soggetto o organismo plurisoggettivo (Raggruppamento Temporaneo di Imprese, consorzio ordinario di concorrenti o altra forma di partecipazione plurisoggettiva di cui all’art. 45 del D. Lgs. 50/2016) nella seguente forma: ................................................................ (indicare la forma di partecipazione plurisoggettiva prescelta); 

2. (nel solo caso di partecipazione in forma plurisoggettiva): che i dati generali dell’operatore economico/soggetto o organismo associato/consorziato sono i seguenti: 
	denominazione: ....................
	codice fiscale .............. partita IVA .............
	sede legale in ......................... via ...................
	tel. ............... PEC ................... e-mail ........................
(aggiungere ulteriori campi se necessario) 
e che il soggetto mandatario sarà ......................................................

3. di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 in materia di impedimenti a stipulare con la Pubblica Amministrazione; 

4. di non trovarsi nella condizione ostativa di cui all’art. 53, comma 16 ter, del D. Lgs. 165/2001; 

5. di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali e speciali richiesti nell’Avviso per manifestazione di interesse, e in particolare [barrare i campi]:
[ ] 	di essere iscritto nel Registro della CCIAA o nel Registro delle Commissioni provinciali per l’Artigianato, per attività coerente con quella oggetto della concessione;
oppure
[ ]	di essere soggetto o organismo non obbligato all’iscrizione del Registro della CCIAA, come attestato dallo Statuto che si allega in copia; 

[ ] 	di aver realizzato, in proprio, un fatturato globale complessivo almeno pari ad € 200.000,00, risultante dalla somma di tre esercizi sociali approvati nell’ultimo quinquennio (2017 – 2018 – 2019 – 2020 – 2021);   
oppure
[ ] 	(in caso di partecipazione plurisoggettiva) di aver realizzato, congiuntamente al soggetto/organismo associato/consorziato, un fatturato globale complessivo almeno pari ad € 200.000,00, risultante dalla somma di tre esercizi sociali approvati nell’ultimo quinquennio (2017 – 2018 – 2019 – 2020 – 2021);   

[ ] 	di aver svolto nell’ultimo quinquennio (2017 – 2018 – 2019 – 2020 – 2021) la seguente gestione – di durata almeno annuale – di impianto natatorio aperto al pubblico: ..................................... (in caso di partecipazione in forma plurisoggettiva, il presente requisito dovrà essere dichiarato dal soggetto mandatario) 

6. che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o richiesta di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata ai fini della partecipazione alla procedura, tutte le comunicazioni potranno essere inviate all’indirizzo PEC .............;

7. di aver preso visione dell’Avviso per manifestazione di interesse e dei relativi allegati e di accettare tutte le disposizioni in essi contenute;

8. di essere stato informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. nonché del Regolamento UE 2016/679.

Luogo/data

	Firma del sottoscrittore

	.......................................................................................

ALLEGATI:
1)	copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità;
2)	nel caso di soggetto/organismo non tenuto all’iscrizione alla C.C.I.A.A.: copia fotostatica dello Statuto.

AVVERTENZA:
•	Nel caso di partecipazione in forma plurisoggettiva, la dichiarazione deve essere presentata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa del Raggruppamento, Consorzio o altro.